近日，中国临床肿瘤学会发布新版泌尿肿瘤临床实践指南，其中晚期肾癌诊疗路径迎来重大更新。
在肿瘤治疗领域，发病率排名前十之外的小众癌长期处于资源投入少、药物管线缺、医保覆盖不足的弱势地位。肾癌作为泌尿系统最具代表性的恶性肿瘤，年新发患者约4万人，因对化疗不敏感、病理类型复杂、早期隐匿性强，长期被视为临床难题。
但近年来，靶向与免疫治疗迭代、立体定向放疗(SBRT)技术突破，正在改写晚期肾癌病程。晚期肾癌5年生存率已从不足20%提升至50%以上，慢病化管理从理念变为现实。
在临床疗效跨越式提升的同时，国内外肾癌药物还存在差距，医保适应证规则滞后，患者自费压力大，药企研发投入意愿不足。《每日经济新闻》记者(以下简称每经记者)近日专访了中山大学肿瘤防治中心主任医师、博士生导师董培。作为国内肾癌慢病化管理的最早提出者与践行者，以及肾癌诊疗领军人物，他深度剖析了肾癌年轻化趋势、临床诊疗困境、医保支付痛点、局部治疗突破与产业创新方向，还原了小众癌精准可控的治疗路径。
肾癌早筛有先天短板
董培向每经记者明确表示，目前所有肿瘤都呈现年轻化倾向，肾癌同样如此，而且年轻患者的病理类型更特殊、恶性程度更高、转移更早。
“肾癌的好发年龄集中在中年，年轻人患的很多是与基因突变、遗传性相关的特殊类型肾癌。这类肿瘤恶性程度远高于常见的透明细胞癌，一确诊就可能是多发转移，根本没办法‘一切了之’。”董培告诉每经记者，“对于复杂病例，病理诊断几经周折，只有大型肿瘤中心才能完成精准分型。”
更棘手的是肾癌的天然隐匿性。“肾脏位置深，被肌肉、腹膜保护，早期肾癌几乎没有任何症状，不会出现血尿、疼痛，也没有可依赖的肿瘤标志物。早期发现唯一的途径就是体检B超。”董培直言，这也解释了为何南方地区肾癌早期检出率更高，就是因为公众健康意识更强，体检覆盖率更高。
在此背景下，肾癌临床困境进一步加剧：年轻肾癌患者常表现为初诊即全身多发转移，需要多学科综合治疗(MDT)，而非常规手术；特殊病理类型对标准靶向、免疫方案反应不一，耐药性更早出现。
“同样是晚期肾癌，老年透明细胞癌可能单药靶向就能控制两三年，年轻特殊类型可能一线治疗就快速进展。这意味着，肾癌的治疗必须走向更高精准度、更强个体化。”董培表示。
药企为何不爱小癌种？
在中国每年超400万例新发恶性肿瘤中，肾癌有4万例左右，排名前十以外。这个“小众”标签，直接决定了医药产业命运。“因为本身发病率不高，药企的研发积极性肯定不高，没有那么多厂家扎堆开发相关药物。”董培向每经记者解释了小众癌最核心的产业困境。
更棘手的是，肾癌对化疗不敏感。“化疗作用很小”，这意味着患者的治疗路径几乎被锁定在靶向药物、免疫治疗以及尚在研发阶段的ADC药物(抗体偶联药物)上。有限的治疗方式，让每一次用药决策都牵一发而动全身。
这种产业与临床间的错位，在药物准入上体现得尤为残酷。一款在国外已证实有效的肾癌新药，要想进入中国市场并纳入医保，必须在国内从头完成Ⅲ期临床试验，拿到中国的临床数据。
“比如仑伐替尼、卡博替尼，国际数据很好，但公司可能觉得没必要再在中国做一遍研究，成本太高。”董培坦言，从国外研究发表到国内获批上市，再走到医保准入，至少落后5到10年。以阿昔替尼联合特瑞普利单抗方案为例，该方案在国内获批一线晚期肾癌适应证并进入医保的时间，比国外晚了5年以上。
“二线、三线以上基本就没有标准推荐了，指南只能说‘建议加入临床研究’。”董培说。目前国内肾癌治疗与国际前沿存在4~5年差距，核心卡在药物获批与医保准入环节。
董培直言，国外早已进入靶免联合主流时代，而国内仅阿昔替尼联合特瑞普利单抗获批晚期肾癌一线适应证，且仅限一线报销，二线及后线使用无法纳入医保。“患者一线用药无效后，更换方案即变为自费，经济压力陡增，这是小众癌患者最现实的困境。”
有时候，医生因不熟悉医保报销政策“踩过雷”。
“我也被罚过。”董培向每经记者讲述了一个典型困境：伏罗尼布联合依维莫司获批肾癌二线适应证，医保报销的前提是一线必须用过舒尼替尼或索拉非尼。而医保可以报销的舒尼替尼是国产药，不是进口药；索拉非尼因在肾癌中效果不佳，临床已很少使用。如果医生不了解这一连串背景，给一线使用培唑帕尼的患者开了依维莫司并勾选医保，就被判定为违规。
董培说，现在有条件的医院会设置医保弹窗二次拦截，由医生确认勾选并自行负责。“但这确实加重了医生的负担，我们不仅要懂治病，还得吃透医保不断更新的规则。”
还有一个困扰是“同药不同报”。同一款靶向药，在肝癌中可医保支付，在肾癌中就全自费。“原因很简单，在国内没有对应的适应证做过Ⅲ期研究，自然进不了医保。”董培告诉每经记者。
“很多人都是一线几个月病灶就进展，二线开始自费，经济压力非常大。”他说。
肾癌应作为慢病全程管理
面对这一困局，董培反复强调一个理念：肾癌应当作为慢病来进行个体化全程管理。“5年前我最早提出来的时候，很多人觉得5年生存率才20%左右，怎么当慢病？但现在中位生存期已经超过5年，5年生存率超过50%。”
在董培看来，晚期肾癌具备高血压、糖尿病式的长期管理条件。“慢病化不是消极等待，而是精准排兵、阶梯用药、多学科互补，在保证生存的同时兼顾生活质量与经济成本。”
这一理念彻底颠覆传统“病灶进展即换药”的粗放模式，治疗不再是“一锤子买卖”，而是排兵布阵。董培向每经记者分享了经典案例：一线治疗中出现寡进展(少数几个病灶缓慢进展)时，不更换系统药物，而是对进展病灶进行局部放疗或消融，可以延长15个月的再次稳定时间。“我们有个病人，一线靶向药用了七八年，中间出现一次寡进展，我们加做了放疗，又稳定了两年多，到现在还在一线治疗，后面还有很多武器可以留着用。”
董培告诉每经记者：“不要把最好的‘武器’全部在一线‘炸’完，病人身体也受不了，要考虑疗效、毒性和经济成本三者之间的平衡。”
他举例说，有患者一线用国产仑伐替尼(每月费用两三百元)联合国产PD-1(每月费用2000多元)，总费用仅两三千元，同样有效。“不是说越贵的药就要越早用，也不是进口药就一定有效。要根据风险分层、身体状况、经济情况去综合考量。”
中国方案破局
尽管存在诸多掣肘，但在一些细分领域，中国学者和药企已经开始发出自己的声音。
董培团队近期发表了一项Ⅱ期临床试验结果：在初治寡转移肾癌患者中，一线舒尼替尼联合立体定向放疗(SBRT)，相比单用舒尼替尼，客观缓解率从20%左右提升至80%以上，中位无进展生存期从7.6个月延长到17.2个月。“这是全球首个比较SBRT联合靶向和单药靶向的前瞻性对照数据。”董培告诉每经记者。
放疗曾被认为对肾癌无效，这是传统常规分割放疗的时代局限。而现代SBRT采用大分割、高精度照射，局部控制率可达95%以上。“很多医生观念还没转过来，但数据已经非常清楚了。”董培说，这项研究不仅证实了联合方案的可行性，更重要的是展示了中国团队在治疗模式创新上可以走在世界前列。
在非透明细胞癌这一更难治的亚型中，董培团队也取得了突破。“我们做的非透明细胞癌一线靶向联合免疫方案，有效性数据是目前国际上已发表研究中最高的。用的全是国产药物。”
此外，随着国产HIF-2α抑制剂等新药临床研究推进，国际上正在探索的“靶向+免疫+HIF-2α抑制剂”三联疗法，未来在国内也有望以更低成本惠及患者。而对于有急迫需求的患者，董培也给出了明确建议：可以关注海南博鳌乐城国际医疗旅游先行区等国家特许医疗区，在这些地方通过正规处方使用国外已上市但国内未获批的药物。
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